RAMAZAN HARMANCI MUAYENEHANESİ

 KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU BAŞVURU FORMU

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanununun 11. Maddesinde kişisel veri sahiplerine bazı haklar tanımıştır. Bu haklara ilişkin olarak tarafımıza yapılacak olan başvuruların aşağıdaki bilgilerin doldurulması suretiyle yazılı olarak iletilmesi gerekmektedir.                                                                      

Kişisel veri sahibinin başvurusunun daha hızlı cevaplanabilmesi için başvuru zarfının üzerine “Kişisel Veri Bilgi Talebi” yazılması ricamızdır.                                                                                                                

Tarafımıza yapılan başvurulara talebinizin bize ulaştığı tarihten itibaren en geç 30 (otuz) gün içerisinde yazılı veya elektronik ortamda dönüş yapılacaktır.

BAŞVURU SAHİBİ BİLGİLERİ:

İsim                             :

Soyisim                       :

Telefon Numarası      :

E-posta                       :

Adres                          :

TC Kimlik Numarası   :

Başvurunuzdaki KVK kanunu kapsamındaki talebinizi detaylı olarak yazınız; ………………………………………………………………………………………………….…………………………………………

………………………………………………………………………………………………….…………………………………………

………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………

Başvurunuza hangi yolla dönüş yapılmasını talep ettiğinizi belirtiniz;

  • Adresime posta ile gönderilsin.
  • E-posta adresime gönderilsin.
  • Elden teslim alacağım.

İşbu başvuru formunda belirttiğiniz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olması ile başvurunun da hak sahibi ya da yetkilendirdiği kişiler tarafından yapılması gerekmektedir.

Aksi halde, yanlış bilgi ya da yetkisiz başvurudan dolayı tarafımızın herhangi bir sorumluluğu olmayacaktır.

Başvuru Sahibi           :

Adı Soyadı                  :

Başvuru Tarihi            :

İmza                            :